Der G-BA – das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland- hat am im April 2018 für die stationäre Notfallversorgung ein gestuftes System beschlossen, das die Voraussetzungen für die Teilnahme aller deutschen Krankenhäuser an der Notfallversorgung sowie die Vergütung ihrer Notfallversorgungsleistungen in wesentlichen Zügen neu regelt.
Diese Regelungen sind seit dem 19.05.2018 in Kraft getreten und haben auch für unsere Kliniken erhebliche Auswirkungen. Aus diesem Grund stellen wir im Folgenden die Anforderungen detailliert dar – insbesondere, soweit sie für Norden relevant sind (Die im kursiv gedruckte Textpassagen geben detaillierte Vorgabe des G-BA-beschlusses direkt wieder)
Worum geht es ?
„§1 Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) beschließt (…) ein gestuftes System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern, einschließlich einer Stufe für die Nichtteilnahme an der Notfallversorgung. In Abhängigkeit der als Mindestvoraussetzungen für differenzierte Stufen festgelegten strukturellen Voraussetzungen erhalten Krankenhäuser der Höhe nach gestaffelte Zuschläge für ihre Beteiligung an der Notfallversorgung. Bei einer Nicht-Beteiligung an der Notfallversorgung sind verbindliche Abschläge zu erheben“.
(Beschluß des G-BA vom 19.04.2018)
Für die Leistungen und Strukturen, die Krankenhäuser zukünftig erbringen müssen, wenn sie an der Notfallversorgung teilnehmen, wurden die drei Stufen „Basisnotfallversorgung“, „erweiterte Notfallversorgung“, „umfassende Notfallversorgung“ definiert. Für jede Stufe wurden jeweils Anforderungen an die Notfallstrukturen in Krankenhäusern definiert. Nur soweit ein Haus diese Anforderungen erfüllt, bekommt es zukünftig für seine erbrachten Notfall- Leistungen Vergütungszuschläge. Abschläge sind vorgesehen für die Häuser, die an der Notfallversorgung nicht teilnehmen. Es wird erwartet, daß von den (Stand 04/2018) 1.748 allgemeinen Krankenhäusern nach der neuen Regelung 1.120, also etwa 64 Prozent, Zuschläge erhalten werden. Es wird mit der Anwendung der Regelung also zu einer Verringerung der Standorte kommen, an denen bisher noch eine stationäre Notfallversorgung vorgehalten wurde. Der G-BA weist darauf hin, daß auf die rund 36 Prozent (bzw. über 600 Krankenhäuser), die nun aus der Notfallversorgung herausfallen und keine Zuschläge mehr erhalten, lediglich ca. 5 Prozent der im letzten Jahr behandelten Notfälle entfallen seien.
Nach welchen Kriterien/Kategorien wurden die Stufen festgelegt ?
„§5 Das Stufenmodell zur stationären Versorgung von Notfällen legt gemäß den Anforderungen nach § 136c Absatz 4 SGB V für jede Stufe spezifische Vorgaben zu den folgenden Kategorien fest:
- Art und Anzahl von Fachabteilungen,
- Anzahl und Qualifikation des vorzuhaltenden Fachpersonals,
- Kapazität zur Versorgung von Intensivpatienten,
- Medizinisch-technische Ausstattung,
- Strukturen und Prozesse der Notfallaufnahme.“ (ebd)
Neben diesen gestuften Kategorien wurden die folgenden allgemeine Anforderungen festgelegt, die für alle Stufen verbindlich sind :
„§6 (1) Die Vorgaben zu den Kategorien (..) sind von den Krankenhäusern zu jeder Zeit (24 Stunden an 7 Tagen pro Woche) am Standort zu erfüllen, um der jeweiligen Stufe der Notfallversorgung zugeordnet zu werden. …
(2) Die Notfallversorgung der Notfallpatienten findet … ganz überwiegend in einer Zentralen Notaufnahme (ZNA, die immer am Krankenhausstandort vorzuhalten ist, statt.
Die ZNA ist eine räumlich abgegrenzte, fachübergreifende Einheit mit eigenständiger fachlich unabhängiger Leitung. Der Zugang zur Zentralen Notaufnahme ist grundsätzlich barrierefrei.
(3) Krankenhäuser, die an einer Stufe des Systems von Notfallstrukturen (…) teilnehmen, sollen zur Versorgung von ambulanten Notfällen eine Kooperationsvereinbarung gemäß § 75 Absatz 1b Satz 2 SGB V mit den zuständigen Kassenärztlichen Vereinigungen schließen.“(ebd)
Was muß ein KH zukünftig haben, damit es an der Basisnotfallversorgung teilnehmen kann ?
Fachabteilungen Chirurgie und Innere am Standort zwingend:
„Die neue Regelung sieht vor, dass ein Krankenhaus für die Zuordnung in die Basisnotfallversorgung (Stufe 1) mindestens über die Fachabteilungen Chirurgie/Unfallchirurgie sowie Innere Medizin am Standort verfügen muss. Die Aufnahme von Notfällen erfolgt ganz überwiegend in einer Zentralen Notaufnahme. Hier wird auf der Grundlage eines strukturierten Systems über die Priorität der Behandlung entschieden und der Notfallpatient spätestens 10 Minuten nach der Aufnahme dazu informiert. Darüber hinaus muss gewährleistet sein, dass die entsprechende Betreuung durch einen Facharzt – bei Bedarf auch durch einen Anästhesisten – innerhalb von maximal 30 Minuten am Patienten verfügbar ist. Für eine möglicherweise angezeigte Intensivbetreuung muss eine Intensivstation mit der Kapazität von mindestens sechs Betten vorhanden sein“ (ebd)
Anforderungen an Qualifikation des Fachpersonals und Organisation der Notaufnahme
1. Es sind jeweils ein für die Notfallversorgung verantwortlicher Arzt und eine Pflegekraft benannt, die fachlich, räumlich und organisatorisch eindeutig der Versorgung von Notfällen zugeordnet sind und im Bedarfsfall in der Zentralen Notaufnahme verfügbar sind.
2. Der unter Nummer 1 genannte Arzt verfügt über die Zusatzweiterbildung „Klinische Notfall- und Akutmedizin“ und die unter Nummer 1 genannte Pflegekraft verfügt über die Zusatzqualifikation „Notfallpflege“, sobald die jeweiligen Qualifikationen in diesem Land verfügbar sind.
3. Es ist jeweils ein Facharzt im Bereich Innere Medizin, Chirurgie und Anästhesie innerhalb von maximal 30 Minuten am Patienten verfügbar.
4. Das unter den Nummern 1 bis 3 genannte Personal nimmt regelmäßig an fachspezifischen Fortbildungen für Notfallmedizin teil“ (ebd)
Vorgaben für die Betreuung von Intensivpatienten:
„Krankenhäuser der Basisnotfallversorgung halten eine Intensivstation mit mindestens sechs Betten vor, von denen mindestens drei zur Versorgung beatmeter Patienten ausgestattet sind.“(ebd)
Medizinisch-technische Ausstattung, KH-Infrastruktur:
„Durchführung von Diagnostik und Therapie nach aktuellem medizinischem Standard erforderliche medizinisch-technische Ausstattung. Insbesondere Vorhaltung eines Schockraums und einer 24-stündig verfügbare computertomographische Bildgebung Es besteht die Möglichkeit der Weiterverlegung eines Notfallpatienten von dem Krankenhaus der Basisnotfallversorgung in ein Krankenhaus einer höheren Notfallstufe auch auf dem Luftwege, ggf. unter Nutzung eines bodengebundenen Zwischentransports.“(ebd)
Strukturen und Prozesse der Notfallaufnahme : Zentral, Triageverfahren, Dokumentation :
1. Die Aufnahme von Notfällen erfolgt ganz überwiegend in einer Zentralen Notaufnahme.
2. Es kommt ein strukturiertes und validiertes System zur Behandlungspriorisierung bei der Erstaufnahme von Notfallpatienten zur Anwendung. Alle Notfallpatienten des Krankenhauses erhalten spätestens zehn Minuten nach Eintreffen in der Notaufnahme eine Einschätzung der Behandlungspriorität.
3. Die Patientenversorgung wird aussagekräftig dokumentiert und orientiert sich an Minimalstandards. Diese Dokumentation liegt spätestens bei der Entlassung oder Verlegung des Patienten vor“(ebd)
Einschätzung / Bewertung :
Für die gesamte stationäre Notfallversorgung, insbesondere aber für kleinere Kliniken in ländlichen Gebieten werden mit diesen Vorgaben sehr hohe Anforderungen gestellt, die vielerorts ohne erhebliche zusätzliche finanzielle Aufwendungen und Veränderungen nicht umsetzbar sind und letztlich nur zu einem Schließen entsprechender Angebote bzw. ganzer Häuser führen können. Daß etliche der neuen Sollvorgaben im Namen der Qualität und moderner, leistungsfähiger Medizin gefordert werden, sollte niemanden darüber hinwegtäuschen, daß der G-BA ganz bewußt sehr weit entfernt ist von dem, was Realität in den betroffenen Kliniken ist, also : was umzusetzen sie wirtschaftlich und personell in der Lage sind.
Dem G-BA ist bewußt, daß er mit solchen Vorgaben selbst die wirtschaftlichen Voraussetzungen insbesondere kleinerer Häuser erheblich – vielfach existenziell – erschwert – und daß er auf diese Weise eine flächendeckende Notfallversorgung im ländlichen Bereich nicht qualitativ stärkt, sondern im Gegenteil zerstört. Deutlich wird dies auch an den geplanten „Kompensationsmaßnahmen“: Für Krankenhäuser, die in „ strukturschwachen Regionen“ bereits Sicherstellungszuschlägen erhalten – und nur für solche! – gelten Ausnahmen:
Um die Versorgung in der Fläche zu gewährleisten, hat der G-BA vorgesehen, dass alle Sicherstellungskrankenhäuser – dies sind Krankenhäuser, die für eine flächendeckende Basisversorgung unverzichtbar sind und deshalb zusätzliches Geld erhalten – wie Notfallversorgungskrankenhäuser der Basisstufe behandelt werden, sofern sie eine internistische und chirurgische Abteilung vorhalten. Darüber hinaus wird den Krankenhausplanungsbehörden der Länder durch eine Länderöffnungsklausel ermöglicht, in Sonderfällen – zum Beispiel aufgrund regionaler Besonderheiten – auch Krankenhäuser als Spezialversorger auszuweisen. Diese gelten sodann als besondere Einrichtungen und nehmen weiterhin an der Notfallversorgung teil.
Wie der Status eines „Sicherstellungskrankenhauses “ unter dem massiven Druck der Ersatzkassen beständig in Frage gestellt wird und jährlich neu verteidigt werden muß, läßt sich in unserer Region an den Kliniken auf den Inseln Borkum und auch Norderney leider laufend beobachten.
An unsere gesundheitspolitisch Verantwortlichen in der Region kann man nur appellieren, die folgenden deutlichen Hinweise der Krankenhausverbände ernst zu nehmen und sich auf Landes- und Bundesebene klar gegen diesen Kurs des Kliniksterbenlassens zur Wehr zu setzen.
„Die gesetzliche Krankenversicherung habe ein bundeszentrales Konzept entwickelt, das in Niedersachsen zu einem Ausschluß von rund 60 Prozent der Krankenhäuser aus der neu definierten Notfallversorgung führen würde“,. Die Umsetzung würde dazu führen, dass in Niedersachsen ganze Regionen weiße Flecken in der Notfallversorgung aufweisen“ (Niedersächsische Krankenhausgesellschaft vor der Beschlussfassung des G-BA am 12.3.2018)
„..(die) DKG appelliert an die Bundesländer, im Rahmen ihrer Zuständigkeit für die Krankenhausplanung die teilweise überzogenen Kriterien nicht anzuerkennen. Ob ein Krankenhaus in der Intensivvorhaltung 4 oder 6 Beatmungsplätze zur Verfügung hält, kann kein Ausschlusskriterium für die Anfahrt des Rettungswagens mit Patienten in Not sein. Es ist realitäts- und praxisfern, festzulegen, dass ergänzend zu den 24 Stunden anwesenden diensthabenden Ärzten zusätzlich Fachärzte in Rufbereitschaft immer und überall jederzeit binnen 30 Minuten am Patienten anwesend sein müssen. Es ist völlig inakzeptabel, dass die Berechtigung zur Aufnahme von Notfallpatienten zur Krankenhausbehandlung davon abhängig sein soll, ob eine Kassenärztliche Vereinigung dem Krankenhaus die Berechtigung zur Behandlung von ambulanten Notfällen zugesprochen hat. Das ambulante Notfallbehandlungsspektrum (Basismedizin) hat mit dem stationären Notfallbehandlungsspektrum überhaupt nichts zu tun. Würde das aktuell von der KBV vorgestellte Konzept zur ambulanten Notfallbehandlung Realität, hätte mehr als die Hälfte der Kliniken zukünftig nicht mehr das Recht, stationäre Notfälle zu behandeln. (Deutsche Krankenhausgesellschaft, 19.04.2018)